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支払督促申立書

賃料等請求事件

[当事者の表示]　　　　別紙当事者目録の表示記載のとおり

[請求の趣旨及び原因]　別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり

[送達場所及び債権者との関係]　　※弁護士に委任する場合などに記載

住所　　　　　（代理人の住所を記載）　　　　　　　　　　　　

　TEL FAX　　　　　　　　　　　　

　債権者との関係　　　　代理人　　　○　○　○　○　　　　　　　　　　　　　　　

　債権者は、債務者に対し、請求の趣旨記載の金員を支払え、との支払督促を求める。

　申立手続費用　　金　　　　　円（内訳は以下のとおり）（※参照）

　申立手数料　　　　　　　　　円　支払督促発付通知費用　　　　　円　　

　支払督促正本送達費用　　　　円　申立書書記料　　　　　　　　円

　申立書提出費用　　　　　　　円　資格証明手数料　　　　　　　円

申立年月日　　　平成　　年　　月　　日

申立人（債権者）　○○マンション管理組合　　　　　

　　　　　　　　　　　　上記代表者理事長　○　○　○　○　　　　　㊞

○○簡易裁判所　裁判所書記官　殿

　　　　　　　価　額　　　　　　　　　　円　（滞納管理費等の元本額）

　　　　　　　印　紙　　　　　　　　　　円　（別表参照）

　　　　　　　郵　券　　　　　　　　　　円　（裁判所に確認してください）

　　　　　添付書類　　資格証明書　　１通　

別紙

当　事　者　目　録

〒○○○―○○○○

　　　　（管理組合住所）

　　　　（管理組合電話番号）

　　　　（管理組合ＦＡＸ番号）

　　　　債　権　者　　　○○マンション管理組合

〒○○○―○○○○

　　　　（相手方住所）　

　　　　債　務　者　　　○　○　○　○

別紙

請求の趣旨及び原因

請求の趣旨

１　金　　　　円（下記請求の原因４の合計額）

２　上記金額の内金　　　　　に対する平成　年　月　日から

　　　　　　　内金　　　　　に対する平成　年　月　日から、

　　　　　　　内金　　　　　に対する平成　年　月　日から、

　　　　　　　内金　　　　　に対する平成　年　月　日から、

　　　　　　　内金　　　　　に対する平成　年　月　日から、

　　各完済まで年　　　　％の割合による遅延損害金

３　金　　　　円（申立手続費用）

請求の原因

　１　債務者は、下記マンションの区分所有者である。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　（マンションの所在地、マンション名、滞納者の部屋番号を記載）

　２　債権者は、１のマンションの区分所有者によって構成される団体であり、管理組合である。

　３　２の管理組合では、管理費等につき、次のような管理規約の定めがある。

　　　（管理費等の額及び内訳（管理費、修繕積立金及びその他）、支払方法にかかる規定を引用して記載）

　４　未払管理費等額

　　　合計金　　　　　　円

　　　内訳　　管理費　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　修繕積立金　　　　　　　　　円

　　　（平成○○年○月分～平成○○年○月分）

仮執行宣言の申立て

債権者　　○○マンション管理組合

債務者　　　　　　○　○　○　○

　上記当事者間の平成　　年（ロ）第　　　号支払督促申立事件について、債務者は平成　　年　月　　支払督促の送達を受けながら、法定期間内に督促異議の申立てをなさず、また、債務の支払もしていないので、下記の費用を加えた仮執行宣言を求める。

記

　　仮執行宣言の手続費用　　　　　　　　　　円　（※参照）

　　　内訳　申立書書記料　　　　　　　　　　円

　　　　　　申立書提出費用　　　　　　　　　円

　　　　　　督促正本送達料　　　　　　　　　円

平成　年　月　　日

　　　　債　権　者　　○○マンション管理組合

　　　　　　　　　　　上記代表者理事長　　○　○　○　○　　㊞

○○簡易裁判所　御中